На семнадцатой неделе внутриутробного разви­тия со стороны плода не происходит никаких су­щественных качественных изменений. Плод про­должает расти и наращивать массу. На этой неделе происходит дальнейшее разви­тие мышечной системы. Укрепляются и начинают сокращаться мышцы спины и шеи; это проявля­ется в том, что головка плода поднимается и за­нимает почти вертикальное положение (до этого шея была согнута таким образом, что подбородок плода оказывался прижатым к груди). Длина рук достигает 3.5-4,5 см, они согнуты в локтевых су­ставах. Кисти рук большую часть времени сжаты в кулачки, но периодически разжимаются. Время от времени плод захватывает ртом большой палец руки и сосет его: продолжает совершенствоваться сосательный рефлекс. При этом также укрепляются мышцы, отвечающие за акт сосания.

Что касается внутренних органов, то продолжает совершенствоваться их струк­тура, улучшаются функциональные воз­можности. Сердцебиение выслушивается все от­четливее. Частота сердечных сокраще­ний плода составляет от 120 до 135 уда­ров в минуту. Во время каждого осмотра акушер-гинеколог выслушивает сердце­биение при помощи акушерского стето­скопа. К семнадцатой неделе завершается фор­мирование проводящей системы сердца (нервных пучков и волокон, оплетающих его и передающих сигналы, приводящие в сокращение каждый из отделов сердца в отдельности). Проводящая система серд­ца обеспечивает автоматические сокра­щения сердечной мышцы в автономном режиме.

Со стороны легких отмечается увели­чение числа альвеол (альвеолы - функ­циональная и анатомическая единица легких, в которых происходит газообмен между кровью и воздухом). Плод продол­жает совершать периодические ритмич­ные дыхательные движения, во время которых в легкие поступает небольшое количество околоплодных вод, за счет чего укрепляется дыхательная мускула­тура и происходит созревание легочной ткани, подготовка ее к «внешнему» дыха­нию, которое начинает осуществляться с первых минут внеутробной жизни.

Со стороны нервной системы можно от­метить такое важное событие, как появле­ние реакции на звуковые раздражители. Это объясняется тем, что к семнадцатой неделе развития среднее ухо (система миниатюрных косточек, расположенных в височной кости черепа) достигает тако­го этапа своего развития, что становится способным к передаче звукового сигнала в кору головного мозга. Начиная с это­го момента можно утверждать, что плод может слышать звуки, окружающие его мать. Проявляется это тем, что в ответ на внезапный и достаточно сильный звук можно зарегистрировать усиление дви­гательной активности плода. Пока мать не ощущает шевелений плода, увидеть это можно только при ультразвуковом ис­следовании.

В этот же период отмечается появление кожной чувствительности в тех участках тела, которые прежде ею не обладали, за счет завершения формирования связей между нервными окончаниями, располо­женными в коже, и соответствующими отделами коры головного мозга, воспри­нимающими импульсы из этого участка. Так, становятся чувствительными участки кожи на ягодицах и животе плода (пре­жде такой чувствительностью обладали только конечности).

Кожа плода все еще чрезвычайно тон­кая и прозрачная, однако уже в некото­рых местах начинает откладываться так называемый «бурый» жир. Его основное предназначение состоит в том, чтобы по­сле рождения ребенка обеспечивать под­держание постоянства температуры тела за счет особых химических реакций, протекающих с выделением тепла.

Продолжается развитие молочных зу­бов, закладка которых произошла на чет­вертом месяце развития плода. Теперь молочные зубы покрываются дентином - основной тканью зуба, под ними начина­ют формироваться постоянные зубы.

К концу семнадцатой недели длина тела плода составляет 12-13 см, масса его - 120-150 г.

На восемнадцатой неделе повторно бере­менные женщины начинают отчетливо ощущать шевеление плода. У женщин, беременных в первый раз, это наступает двумя неделями позже. Сначала эти нежные толчки мать мо­жет спутать с активной перистальтикой (сокращениями) кишечника. Все женщи­ны описывают эти ощущения как нежное трепетание или «плескание» внутри. Двигательная активность плода, как правило, бывает эпизодической. Она от­сутствует в те периоды, когда плод спит, и усиливается в минуты его бодрствова­ния. Более активными шевеления стано­вятся в моменты, когда мать испытывает волнение, что сразу же отражается на эмо­циональном состоянии плода и проявля­ется в усилении его активности. Вторая причина, по которой шевеления плода могут быть более интенсивными, - это не­достаток кислорода, поступающего через плаценту от матери к плоду. Происходить это может по разным причинам, в число которых входит патология со стороны плаценты, общие заболевания матери, нарушения ею режима (недостаточное пребывание на свежем воздухе, гиподи­намия - низкая двигательная активность беременной).

Во время активных мышечных со­кращений у плода учащается сердцебиение, повышается артериальное давление, что способствует улучшению кровообращения и компенсирует недостаток кислорода, посту­пающий через плаценту. Однако эти возможно­сти очень ограничены и могут компенсировать только кратковременное и негрубое кислородное голодание. Поэтому, если мать ощущает бурные, очень активные шевеления плода, ей необходимо обратить на это внимание акушера-гинеколога для того, чтобы выявить причину этого явления и вовремя устранить ее. При отсутствии признаков кислородного го­лодания (гипоксии) нормальная двигательная активность является очень важным позитивным фактором с точки зрения развития как нервной системы плода, так и дальнейшего формирования его костно-мышечной системы. В норме в этом сро­ке мать может ощущать около 10 эпизодов шевеле­ния плода в сутки.

На этом этапе развития у плода начинает фор­мироваться ритм сна и бодрствования. Фазы сна сменяются фазами, бодрствования, но большую часть времени плод спит. На время сна двигательная активность плода прекращается, длятся эти периоды от 2 до 4 часов. Продолжается дальнейшее формирование лица будущего ребенка: оно становится более выпу­клым, рельефным. К концу восемнадцатой недели длина тела плода составляет уже 20 см, масса его возрастает до 200-250 г.

Девятнадцатая неделя развития плода характери­зуется продолжающимся ростом всего организма. На этой неделе происходит важное событие со сто­роны развития нервной системы - начинается миелинизация нервных волокон. Миелинизация -это сложный процесс, который заключается в том, что вокруг нервных волокон постепенно образу­ется оболочка, состоящая из особого вещества -миелина, состоящего в основном из липидов (жи­ров). Важность «того процесса заключается в том, что миелинизированное волокно проводит нерв­ный импульс существенно быстрее, чем волокно, не покрытое миелиновой оболочкой (немиелинизированное). К тому же миелиновая оболочка игра­ет роль своеобразной «изоляции», препятствуя распространению нервного импульса с одного нервного волокна на соседние. Таким образом, до­стигается точная передача импульса от нервной клетки к органу или мышечному волокну. Процесс миелинизации оканчивается к концу первого года жизни ребенка.

На этой неделе происходит очень интенсивный рост головного мозга, продолжается дифференцировка и созревание его структур. Очень важным этапом этого периода развития плода является образование великого множества связей между нервными клетками головного мозга. От каждого нейрона - структурной и функциональной еди­ницы коры головного мозга - отходят отростки, которые соединяют его с соседними нейронами. За счет этих связей и осуществляется сложная синхронная работа всего головного мозга. Эти связи также обеспечивают возможности памяти человека.

Постепенно включаются в работу все железы внутренней секреции (органы, вырабатывающие гормоны). В более ранние сроки уже начали свою деятельность надпочечники, поджелудочная же­леза и гипофиз. Теперь же начинают синтезиро­вать гормоны и выделять их в кровеносное русло плода такие железы, как щитовидная и околощи­товидные, половые. Их гормоны оказывают важ­нейшее влияние на рост и развитие организма плода, принимая участие во всех обменных про­цессах. Селезенка плода начинает принимать участие в процессе кроветворения. Ее основной задачей является образование лимфоцитов и моноци­тов - клеток крови, выполняющих защитную функцию, клеток иммунной системы. До этого момента функции кроветворения выполняли печень и кост­ный мозг.

На этом же этапе происходит изменение состава крови: пре­жде кровь плода состояла исключительно из красных кровяных телец (эритроцитов). Теперь же в состав крови плода входят так­же лейкоциты, моноциты и лимфоциты. Легкие плода совершают ритмичные дыхательные движе­ния с частотой около 40 в минуту. Однако эти движения не по­стоянны. Время от времени они прекращаются, с тем чтобы через пару часов вновь возобновиться. Во время каждого ды­хательного движения в легкие плода попадает небольшое ко­личество околоплодных вод, которое частично всасывается в кровь, остальная же его часть выталкивается при выдохе наружу. Продолжают работать и почки плода - на пятом месяце беременности они образуют и выделяют около 2,5 мл мочи каждый час.

Постепенно продолжают меняться пропорции тела. Конеч­ности плода растут в длину и приобретают уже достаточно пропорциональную относительно размеров всего тела длину. Также продолжается рост тела относительно головы, таким образом, головка плода, оставаясь еще достаточно крупной, начинает отставать в росте от туловища. Кишечник плода продолжает заполняться меконием (перво­родным калом), состоящим из желчи и спущенных клеток эпи­телия кожи, который попадает в кишечник через рот плода из околоплодных вод. К концу девятнадцатой недели своего развития плод имеет длину 24-25 см, его масса достигает 280-300 г.

Двадцатая неделя завершает первую половину беременности. Плод уже полностью сформирован. Кожа плода на этом сроке все еще очень тонкая, но уже не столь прозрачна. Ее структу­ра меняется, увеличивается число слоев кожи, соответственно, она становится чуть-чуть толще. Кое-где начинает формироваться подкожная жировая клет­чатка. Кожа плода покрыта первородной сыровидной смаз­кой белого цвета, которая образуется из выделений сальных желез кожи. Наибольшее количество этой смазки скаплива­ется в кожных складках - шейной, подмышечных и паховых. Смазка выполняет в основном защитную функцию - защища­ет кожу от раздражителей, повреждений и проникновения микроорганизмов, которые могут проникнуть восходящим путем через влагалище, в частности при нарушении целостности плодного пузыря, а также при воспалительных процессах в матке, в процессе родов - при прохождении по родовым пу­тям матери. Так как, кроме механического барьера, обладает еще и бактерицидными свойствами.

Все тело плода покрыто тоненькими прозрачными пушко­выми волосками - лануго, которые постепенно исчезнут к мо­менту рождения практически на всем теле, оставаясь только на некоторых его участках (например, на ушных раковинах, в верхней части спины, пояснице). Иногда лануго может сохра­няться почти на всем теле и после рождения ребенка, посте­пенно исчезая в течение первых месяцев жизни малыша. Глазки плода имеют хорошо сформированные веки, ресни­цы. К двадцатой неделе развития плода у него уже наблюдает­ся рефлекс моргания (так называемый роговичный рефлекс), который проявляется в том, что при раздражении роговицы (наружной оболочки глаза) происходит рефлек­торное кратковременное закрывание глаз.

К концу двадцатой недели развития у плода не­плохо развита координация движений и тактильная (мышечная и кожная) чувствительность. Это очень хорошо заметно в том случае, когда плод в матке не один, когда вместе созревают однояй­цевые близнецы. В этом случае можно наблюдать, как оба плода, случайно прикоснувшись друг к другу, берутся за руки или один плод прикаса­ется к лицу другого. Хорошее развитие координации движений проявляется в том, что плод уверенно подносит палец ко рту и активно его сосет. До этого мо­мента плод мог сосать палец только в том случае, когда он оказывался в непосредственной бли­зости ото рта случайно, в результате хаотичных движений.

На двадцатой неделе развития плода его ше­веления начинают ощущать и первородящие матери. На характер и интенсивность движе­ний плода оказывают влияние не только такие факторы, как насыщенность крови кислородом, или то, в какой фазе пребывает он в настоящий момент - спит или бодрствует. Начиная с этого срока, мать может определить по характеру ше­велений плода и его эмоциональное состояние. Так, например, если плод недоволен чем-либо - ему некомфортно из-за волнений матери, из-за пребывания в слишком душном помещении, его раздражает слишком громкая музыка и т.д. - его движения становятся очень бурными, толч­ки усиливаются и учащаются. Такая активность плода должна служить для матери сигналом к тому, что ее ребенок испытывает определенные неудобства, что ему что-то не нравится. Как пра­вило, мать может достаточно легко определить, что именно из ее окружения или что в ее состоя­нии причиняет беспокойство ее ребенку, и, соот­ветственно, приложить усилия для устранения этого фактора. К концу пятого месяца плод подрос до 27-28 см, а его вес составляет 320-340 г.

Таким образом, к концу двадцатой недели внутриутробного развития плода можно констатировать, что плод уже полностью сформировался, далее будет происходить только его созревание. Достаточно хорошо развиты все внутренние органы плода, которые к этому моменту уже в той или иной степени функционируют. При нормальном течении беременности следую­щее плановое УЗИ проводится в промежутке с 20-й по 24-ю неделю беременности. Однако в период с 14-й по 20-ю неделю беременности может потребо­ваться дополнительное исследование. Его проводят в том случае, если выявлены изменения уровня гор­монов, сдаваемых в плановом порядке всеми бере­менными сначала в 10-12 недель, потом в 16-18 не­дель беременности (ПАПП-А, АФП, р-ХГЧ, эстриол).

Следует сказать, что лишь совокупность ученных с помощью УЗИ и допплерометрии параметров позволит врачу дать наиболее точную оценку внутриутробного состояния плода и выработать рациональную тактику дальнейшего ведения беременности.

Если УЗИ первого уровня (в женской консультации) обнаружило определенные проблемы или у доктора возникли какие-либо сомнения в его результатах, пациентку направляют на УЗ-сканирование второго уровня акушерского скрининга - в центры пренатальной диагностики, медико-генетические цени и другие подобные учреждения, оснащенные ультразвуковыми сканерами высокой разрешающей способности и укомплектованные врачебным персоналом экспертной квалификации. В таких случаях количество ультразвуковых исследований соответственно увеличивается.

Журнал "9 Месяцев"